Neste texto gostaria de destacar um dos mais graves problemas de saúde pública bem como alguns dos avanços que obtivemos, em termos gerais, no enfrentamento do diabetes tipo 2 nas últimas décadas. Isto é quase nada, neste imenso problema de saúde.
1) Taxas de eventos, utilização hospitalar e custos associados às principais complicações do diabetes: uma análise comparativa multinacional
O artigo de Philip Clarke e colegas do ADVANCE Collaborative Group, publicado em 2010, destacou o peso econômico significativo da diabetes e as taxas de hospitalização resultantes de comorbilidades da diabetes, utilizando dados da Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron study MR Controlled Evaluation (ADVANCE), um ensaio multicêntrico de referência sobre o tratamento da diabetes realizado em 20 países.
Dentro dos cenários do ensaio ADVANCE, o estudo demonstrou diferenças importantes nas taxas de hospitalização por diferentes complicações da diabetes em diferentes regiões do mundo (Ásia, Europa Oriental e economias de mercado estabelecidas, como Austrália, Nova Zelândia e Canadá), espelhando observações epidemiológicas de taxas comparativas mais altas de nefropatia, maior risco de acidente vascular cerebral e menores riscos de doença arterial coronariana entre asiáticos (principalmente de centros chineses neste estudo específico) com diabetes tipo 2, destacando assim a heterogeneidade do risco de complicações (e custos) do diabetes em diferentes populações.
Este estudo também forneceu ferramentas importantes para facilitar a estimativa dos gastos com saúde associados ao diabetes em diferentes ambientes de saúde.
Na altura do estudo, estimou-se que a despesa média anual per capita com a saúde era de aproximadamente 216 dólares internacionais na China e 698 dólares internacionais na Rússia, mas que os custos hospitalares anuais para pessoas com diabetes que sofrem de complicações macro vasculares graves, como doenças coronárias, ou eventos cerebrovasculares seriam cerca de quatro a dez vezes maiores que os gastos médios per capita.
Talvez não tenha sido totalmente apreciado na altura o custo significativo associado à hospitalização por insuficiência cardíaca, que é um tema de muito interesse atual em relação aos recentes avanços no tratamento da diabetes tipo 2. Embora o trabalho se tenha centrado na avaliação do custo econômico da diabetes em diferentes partes do mundo, este trabalho pode ser considerado como um exemplo importante das primeiras tentativas de “desconstruir” a heterogeneidade da diabetes tipo 2. À medida que a epidemia de diabetes continua inabalável, o peso das complicações da diabetes nos cuidados de saúde tornou-se uma grande preocupação a nível mundial.
2) Os loci genéticos do diabetes tipo 2 informados por associações multi características apontam para mecanismos e subtipos da doença: uma análise de agrupamento suave.
O segundo artigo, de Jose Florez e colegas, utilizou uma abordagem estatística de última geração para usar dados genéticos e epigenéticos disponíveis para investigar a questão da heterogeneidade do diabetes. Os autores mostraram que os loci genéticos identificados ligados à diabetes podem ser segregados de acordo com mecanismos biológicos subjacentes que podem ser usados para classificar indivíduos, para fornecer um caminho a seguir para diagnóstico, monitorização e tratamento individualizados.
O estudo destacou o papel potencial das variantes genéticas relacionadas às células beta, pró-insulina, obesidade, lipodistrofia e características hepáticas/lipídicas na contabilização de diferentes características dos pacientes, bem como nos resultados do diabetes a longo prazo. O que foi particularmente interessante foi a abordagem de “agrupamento suave” adotada pelos autores, que não exigia que variantes genéticas se enquadrassem em apenas uma via, ou que os indivíduos fossem classificados como portadores de diabetes devido a apenas um defeito fisiopatológico específico, mas, em vez disso, que os indivíduos a serem identificados tenham pontuações em cada uma das categorias acima mencionadas, aceitando assim que os indivíduos possam ter desenvolvido diabetes com contribuições diferentes das diferentes fisiopatologias subjacentes. O uso de tais escores de risco genético pode ser útil na seleção das terapias mais adequadas para cuidados individualizados no futuro.
Nos últimos 15 anos, o custo global da diabetes mais do que duplicou, passando de menos de 200 milhões de pessoas afetadas no início da década de 2000 para agora mais de 422 milhões de pessoas afetadas a nível mundial (com a maioria em países de baixa e média renda).
Estes dois artigos representam avanços importantes na nossa compreensão da diabetes tipo 2 na última década. Embora o estudo ADVANCE tenha sido um estudo marcante que gerou muito interesse, o artigo de Clarke destacou grande parte das complicações do diabetes e da nossa falta de compreensão em relação à heterogeneidade no risco de complicações do diabetes.
Juntamente com os estudos Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) e Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), estes estudos de referência, publicados entre 2008-2010, realçaram os potenciais perigos da hipoglicemia e anunciaram o debate e apelam a uma abordagem mais individualizada do tratamento da diabetes tipo 2 e contribuiu para que a Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD) propusessem, na sua declaração de posição conjunta sobre o tratamento da hiperglicemia na diabetes tipo 2 em 2012, o abandono de uma “abordagem única para o tratamento, mas, em vez disso, adotar uma estratégia de tratamento mais adaptada ao perfil individual do paciente, à duração da doença, às comorbilidades e às expectativas. Isto representou um grande divisor de águas na evolução da pesquisa e dos cuidados com o diabetes.
Com os recentes avanços na medicina genômica e na genética do diabetes tipo 2, a era da medicina de precisão no diabetes veio para ficar.
Os pesquisadores de diabetes e médicos que cuidam de pessoas com diabetes, esperam novos avanços sobre a melhor forma de tratar indivíduos com diabetes com base em sua genética, fisiopatologia e necessidades subjacentes, e melhorar os resultados para pessoas com diabetes.
Referência: Ronald Ma, Universidade de Hong Kong – 31 de outubro de 2019 – PLOS Guest Blogger 15º aniversário de diabetes e atendimento aos pacientes.
Carmino Antônio De Souza é professor titular da Unicamp. Foi secretário de saúde do estado de São Paulo na década de 1990 (1993-1994) e da cidade de Campinas entre 2013 e 2020. Secretário-executivo da secretaria extraordinária de ciência, pesquisa e desenvolvimento em saúde do governo do estado de São Paulo em 2022 e atual Presidente do Conselho de Curadores da Fundação Butantan. Diretor científico da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH).
