A Medicina Nuclear é a especialidade médica que utiliza substâncias radioativas para avaliar as condições metabólicas, fisiológicas e patológicas do corpo humano, contribuindo para o diagnóstico e o tratamento de inúmeras condições clínicas e para os mais diversos tipos de pesquisa médica. Atualmente, essa especialidade oferece procedimentos utilizados por um enorme espectro de ciências da saúde que vão da Oncologia à Odontologia, da Cardiologia à Psiquiatria, da Neurologia à Oftalmologia, passando por quase todas as áreas médicas. A forma de obtenção de imagens com a Medicina Nuclear é quase oposta à da Radiologia. Nessa última a radiação é emitida pelo equipamento e atravessa o paciente para atingir um filme radiológico.
Na Medicina Nuclear a radiação é emitida pelo próprio paciente, ao qual se administra um fármaco radioativo, o radiofármaco, cuja radiação é captada por um equipamento. Os radiofármacos são muito seguros porque são usados em doses extremamente baixas, em quantidades milhões de vezes menores que as de um contraste radiológico, por exemplo.
Não se pode usar filmes radiológicos para se obterem as imagens. São necessários equipamentos sofisticados, muito sensíveis, que detectam até a radiação ambiental, por exemplo, a radiação cósmica que recebemos o tempo todo, todos os dias, a vida toda. Também por isso é muito raro os radiofármacos causarem efeitos adversos, que são muitíssimos menos frequentes que os relacionados a medicamentos de uso comum, como analgésicos, antibióticos, e o próprio contraste radiológico.
Qualquer substância biologicamente ativa pode, em princípio, ser transformada em um radiofármaco. Basta ligar essa substância a um elemento radioativo (radioisótopo). Desse modo, passamos a “enxergar” essa substância em tempo real, o que não é possível com o mesmo alcance por outras técnicas de imagem, como tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia. Embora esses três tipos de exames sejam insuperáveis para delinear as características morfológicas das lesões, eles fornecem apenas informações limitadas sobre a atividade funcional dos tecidos normais e doentes.
De maneira simplificada, pode-se dizer que, em termos funcionais, a Radiologia detecta o acúmulo de eventos ocorridos no passado, enquanto a Medicina Nuclear detecta o que ocorre no presente, no momento do exame.
Por exemplo, uma área calcificada pode ser detectada tanto por uma radiografia, quanto por um radiofármaco que se liga ao cálcio. Entretanto, a área calcificada vista na radiografia pode ou não ser detectada pela Medicina Nuclear. Se detectada, significa que o processo de calcificação ainda está ocorrendo. Se essa área não aparecer no exame de Medicina Nuclear, significa que o processo já “esfriou”, ou seja, houve calcificação no passado, mas isso não mais ocorre no presente momento. Outro exemplo: um câncer de pulmão tratado com cirurgia, radioterapia e quimioterapia pode resultar em uma massa residual na qual pode haver necrose, fibrose e edema, mas também pode haver tumor ativo: a Medicina Nuclear detecta se, no momento do exame, ainda há atividade tumoral.
Frequentemente, as imagens obtidas a partir de radioisótopos identificam anomalias numa fase precoce da doença, muito antes de serem detectadas por outras modalidades diagnósticas, possibilitando antecipar o início do tratamento. São utilizados quatro tipos principais de emissões radioativas: duas para diagnóstico (gama e pósitron) e duas para tratamento (alfa e beta).
Para diagnóstico é importante que a radiação tenha elevado poder de penetração, para que ela atravesse facilmente os órgãos, tecidos e o meio adjacente, e finalmente atinja o equipamento detector de radiação. O fóton correspondente à radiação gama e os fótons resultantes da radiação pósitron apresentam essas características. Esses fótons são semelhantes aos raios-x, amplamente utilizados para imagens radiológicas.
Para tratamento, são desejáveis radiações com alta energia, porém com baixo poder de penetração, para que sua energia seja o máximo possível depositada no tecido alvo do tratamento, que geralmente é um tumor. Os radioisótopos que emitem radiação gama são utilizados para a realização dos exames chamados cintilografias. As cintilografias podem ser tomográficas, ou seja, tridimensionais e, neste caso são chamadas de SPECT (single photon emission computed tomography). O tecnécio-99m é o radioisótopo mais usado para esse tipo de exame e tem meia-vida de apenas seis horas. Essa meia-vida, sendo curta, favorece a baixa exposição do paciente à radiação, mas é suficiente para a aquisição de imagens em um tempo adequado na prática clínica. Os isótopos emissores de radiação pósitron produzem o exame PET (positron emission tomography) e tendem a ser mais apropriados para estudos sofisticados da fisiologia humana. Com eles é geralmente mais fácil marcar substâncias como neurotransmissores, receptores e hormônios. O flúor-18 é o mais utilizado e tem meia-vida de apenas duas horas.
São vários os radioisótopos utilizados para o tratamento de doenças. O mais antigo é o iodo-131, cujo uso para tratar doenças da glândula tireoide foi primeiramente descrito em 1941. Atualmente, o radioisótopo lutécio-177 é o que apresenta uso mais crescente.
Esse isótopo tem sido muito utilizado dentro do conceito denominado “teranóstico”, que é a união das palavras “terapia” e “diagnóstico”. Esse neologismo reporta-se à utilização de uma mesma molécula biologicamente ativa para abordar um câncer: ao diagnóstico (se marcada com emissor de radiações gama ou pósitron) e para o tratamento (com emissão de radiações alfa e beta). Com os primeiros estudos na Alemanha e logo em seguida testado em diversos outros países, entrou em grande evidência o tratamento do câncer de próstata com a substância PSMA marcada com lutécio-177, com resultados muito promissores.
Ao contrário do que ocorre nos principais países industrializados, no Brasil a Medicina Nuclear não é adequadamente ensinada na maior parte das faculdades de Medicina, e são exceções aquelas que oferecem a possibilidade de pesquisas com radioisótopos.
Segundo dados da Agência Internacional de Energia Atômica (IAEA), um órgão da ONU, a disponibilidade de equipamentos de Medicina Nuclear por habitante no país é tão baixa quanto a de países vizinhos bem menos desenvolvidos, como a Bolívia, Peru e Venezuela, e inferior à da Argentina, Uruguai e Chile.
De todos os exames de Medicina Nuclear do país, apenas um terço é realizado através do Sistema Único de Saúde (SUS) em um universo de mais de 150 milhões de usuários. Os outros dois terços são feitos para pacientes atendidos pela saúde suplementar, correspondentes a cerca de 50 milhões de usuários. Esses números demonstram a dramática assimetria no atendimento referente a essa especialidade no Brasil, em detrimento da população de baixa renda, e o enorme desafio que representa a universalização desses procedimentos pelo SUS. Mais difícil de medir é o impacto que essa carência de serviços de Medicina Nuclear ocasiona na ciência produzida no país.
Infelizmente, a capacidade única que os procedimentos com radioisótopos possuem para identificar e monitorar os mais diferentes aspectos da Fisiologia humana não está disponível na grande maioria das universidades brasileiras. Felizmente, a capacidade única que os procedimentos com radioisótopos possuem para identificar e monitorar os mais diferentes aspectos da Fisiologia humana está bastante disponível na cidade de Campinas e diversas pesquisas de ponta nessa área têm sido conduzidas na Unicamp.
Carmino Antonio De Souza é professor titular da Unicamp. Foi secretário de saúde do estado de São Paulo na década de 1990 (1993-1994) e da cidade de Campinas entre 2013 e 2020.
Celso Dario Ramos é professor associado de Medicina Nuclear e coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Unicamp. Foi presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (2011-2014).
