A multimorbidade – geralmente definida como a ocorrência simultânea de duas ou mais doenças crônicas em uma mesma pessoa – está aumentando globalmente, inclusive no Brasil em processo de envelhecimento acelerado, refletindo tanto o aumento da longevidade quanto as persistentes desigualdades em saúde. Reconhecer, prevenir e manejar a diversidade da multimorbidade é um grande desafio. Os sistemas de saúde estão em geral, despreparados. Esses sistemas têm recursos insuficientes, dependentes de financiamento para a saúde cada vez mais instável – como os recentes cortes na ajuda externa deixaram bem claro – e orientados “verticalmente” para doenças infecciosas isoladas. Isso obscureceu as interações sindêmicas entre doenças infecciosas crônicas persistentes e doenças não transmissíveis (DNTs) em rápido crescimento, bem como os complexos encargos sociais e de saúde que estas acarretam.
Iniciativas de definição de agenda identificaram necessidades urgentes de pesquisa para responder à multimorbidade. Precisamos de conceitos e modelos específicos para o contexto; melhores dados sobre sua carga e determinantes; abordagens integradas de tratamento e prevenção; e a estruturação dos sistemas de saúde para atingir tais objetivos. Pesquisas interdisciplinares mostram que a multimorbidade em nosso país se manifesta de forma diferente em muitos aspectos – epidemiológica, social e estruturalmente – dependendo da região em que estamos. Há um profundo desafio que a multimorbidade representa tanto para a saúde global quanto para a própria saúde local ou regional.
A tendência dos atores da saúde global de lidar com doenças uma de cada vez por meio de modelos verticais e insustentáveis tem impedido diretamente a capacidade dos sistemas de saúde de reconhecer e responder à crise emergente da multimorbidade. Embora o interesse em pesquisas sobre multimorbidade esteja crescendo, há uma falta de priorização por parte de muitos financiadores, e as oportunidades para colocar conhecimento, experiência e melhores práticas em diálogo são relativamente poucas, limitando as oportunidades de aprendizado coletivo.
Dixon et al (1) desenvolveram um modelo conceitual expandido de multimorbidade que amplia o foco predominante no agrupamento e nas interações das doenças para capturar sua complexidade mais ampla, determinantes biossociais e consequências comuns para pessoas vivendo com multimorbidade. Baseando-se na estrutura sindêmica, na teoria da complexidade, e na teoria da carga do tratamento, o modelo é dinâmico e relacional, destacando como fatores biológicos, sociais, de sistemas de saúde e estruturais mais amplos se intercruzam para coproduzir a multimorbidade. Aqui, as interações da multimorbidade são não lineares: por um lado, são frequentemente levadas a ultrapassar ‘pontos de inflexão’ em direção a uma multimorbidade grave e complexa, com impactos abrangentes em sua rede social e no sistema de saúde em geral; da mesma forma, mesmo mudanças modestas e bem planejadas no contexto social podem tornar a multimorbidade mais gerenciável. Uma das implicações do modelo é que abordar a multimorbidade exige a integração de múltiplas disciplinas e perspectivas – incluindo epidemiologia, ciências sociais, pesquisa em sistemas de saúde e, claro, as comunidades afetadas.
O potencial e os desafios de descrever a epidemiologia da multimorbidade em contextos onde os dados são escassos, não padronizados e, muitas vezes, focados em uma única doença. Podemos combinar uma série de agrupamentos de doenças transmissíveis e não transmissíveis de longo prazo. A multimorbidade foi fortemente associada ao envelhecimento em todos os contextos, e a níveis de escolaridade. Uma limitação importante é que muitas morbidades, como transtornos mentais, não são coletadas como parte dos dados de coorte de rotina. Muitos autores concluem sobre a necessidade de dados robustos em nível populacional que capturem uma ampla variedade de doenças de longo prazo, garantindo diversidade e representação proporcional de homens e mulheres e de áreas urbanas e rurais.
Resultados ressaltam a importância de integrar a saúde mental ao manejo abrangente da multimorbidade para melhorar os resultados gerais de saúde. Ao incluir componentes da multimorbidade frequentemente negligenciados, como saúde mental e dor crônica, estudos proporcionam uma compreensão mais completa de como a multimorbidade impacta a qualidade de vida (QV).
Idade avançada, obesidade e multimorbidade foram associadas à baixa QV. Por outro lado, o apoio social recebido e a satisfação com o atendimento foram associados a uma melhor QV em diferentes grupos. A multimorbidade está associada a maiores taxas de utilização de serviços de saúde e menor QV, sendo o grupo de “doença cardiopulmonar e depressão” associado às consultas ambulatoriais mais frequentes, à menor QV e ao maior risco de hospitalização em comparação com outros grupos. A multimorbidade é comum não apenas na população em geral, mas particularmente em pessoas em idade ativa (por exemplo em profissionais de saúde). Utilizando dados de uma intervenção de saúde ocupacional durante a COVID-19, que incluiu a triagem para doenças crônicas, autores descreveram a epidemiologia da multimorbidade entre profissionais de saúde de diversas categorias. Metade dos profissionais de saúde triados vivia com uma doença crônica e um em cada sete apresentava multimorbidade. Talvez surpreendentemente, considerando seu trabalho na área da saúde, a maioria das doenças, com exceção do HIV, não havia sido diagnosticada ou tratada.
Os autores concluíram que é urgente a implementação de ações multissetoriais para serviços de saúde para doenças crônicas, juntamente com atenção específica aos profissionais de saúde para proteger e reter essa força de trabalho essencial. Muitas experiências da multimorbidade que escapam a outras metodologias quantitativas: aceitar e compreender a vida com multimorbidade; lidar com rupturas na vida familiar; o trabalho de buscar apoio familiar e comunitário; navegar por sistemas de saúde fragmentados; lidar com a falta de continuidade do cuidado; colocar em prática as orientações de autogestão; negociar orientações médicas; avaliar tratamentos; e, principalmente, lidar com o peso da falta de tratamentos.
Os papéis e o peso atribuído aos cuidadores informais são cruciais para a compreensão da multimorbidade. Com foco em áreas urbanas e rurais, exploraram como as redes de cuidadores informais impactam a capacidade de pessoas vivendo com multimorbidade (PVMM) de gerenciar suas condições.
Cuidadores informais desempenham uma variedade de funções que aumentam a capacidade de autogestão, incluindo apoio emocional, logístico, acesso a serviços de saúde e informação. Redes de apoio adicionais, acesso a subsídios ou segurança financeira e o sentimento de dever de cuidar aliviam o fardo percebido do cuidador, enquanto a falta de apoio social, as dificuldades financeiras e a informação insuficiente diminuem sua capacidade de apoiar outras pessoas. Finalmente, é importante assinalar as implicações da multimorbidade para o sistema de saúde.
Estudos demonstram os benefícios potenciais dos cuidados integrados para doenças crônicas; contudo, a sustentabilidade desses modelos na prática exigirá o enfrentamento dos desafios socioeconômicos relacionados à demanda e das disparidades sistêmicas mais amplas, especialmente nas cadeias de suprimento de medicamentos para doenças crônicas não transmissíveis. A multimorbidade é complexa e está em constante evolução, exigindo sistemas de saúde dinâmicos e adaptáveis.
Existe um perigo em adotar intervenções para lidar com a multimorbidade sem abordar simultaneamente as estruturas verticais mais amplas que a multimorbidade demonstrou ter atingido seu limite. Enfrentar a crise da multimorbidade exige não apenas atenção às manifestações diferenciadas, mas também uma crítica reflexiva das políticas e práticas de saúde que obscureceram a multimorbidade e tornaram seu reconhecimento e resposta tão desafiadores.
Neste momento crítico de ruptura no financiamento da saúde através do mundo, há necessidade de esforços contínuos para confrontar legados arraigados de programas verticais que atravessam disciplinas, financiadores e setores, e para tornar a multimorbidade visível em nossos sistemas de pesquisa, tomada de decisão e prestação de serviços. A multimorbidade é complexa, está em constante evolução e exige sistemas de saúde à sua altura; isso pode ser apoiado por pesquisas que suportem a complexidade e ajuda aqueles que trabalham em sistemas de saúde com poucos recursos a superar legados e impulsionar mudanças.
(1) Dixon J, Mendenhall E, Bosire EN, Limbani F, Ferrand RA, Chandler CIR. Tornando a morbidade múltipla: história, legados e possibilidades para a saúde global. Journal of Multimorbidity and Comorbidity. 2023;13:1–2
Carmino Antônio De Souza é professor titular da Unicamp. Foi secretário de saúde do estado de São Paulo na década de 1990 (1993-1994) e da cidade de Campinas entre 2013 e 2020. Secretário-executivo da secretaria extraordinária de ciência, pesquisa e desenvolvimento em saúde do governo do estado de São Paulo em 2022, Presidente do Conselho de Curadores da Fundação Butantan, membro do Conselho Superior e vice-presidente da Fapesp, pesquisador responsável pelo CEPID CancerThera da Fapesp.
