Em 2017, na condição de secretário de Saúde de Campinas, fui convidado para fazer uma palestra no Congresso Internacional de Medicina Baseada em Evidências e meu tema era: Políticas Públicas e Evidências Científicas. “Tremendo” desafio… Tive que pensar e estudar muito para preparar minha apresentação. Posso dizer que foi uma oportunidade não apenas consolidar o conceito de que muitas políticas públicas na área da saúde, mas talvez em todas as áreas do conhecimento, já que as instâncias de gestão não só podem como devem ser lastreadas pela ciência e seus níveis de evidências.
Sabemos que não será possível tomar todas as decisões neste princípio tendo em vista que em muitas especialidades e problemas não conseguiremos ter evidências sólidas. Mas, onde e quando houver, vale a orientação de segui-las. Neste estudo, pude incluir cinco problemas principais: 1- Variação na utilização dos diversos serviços de saúde; 2- Agravos clínicos aos pacientes devido ao “excesso” de diagnósticos e de tratamentos; 3- Inequidade do acesso aos serviços de saúde de alto valor e qualidade; 4- falência em nossa capacidade de prevenir doenças e; 5- desperdício de produtos e serviços.
Dados internacionais mostram que existem inadequados processos de geração de evidências científicas, “gaps” entre as pesquisas e as práticas em saúde e desperdícios devido ao excesso, ao reduzido ou ao mau uso de drogas, testes diagnósticos e de outras intervenções em saúde.
Todas as provas científicas geradas devem ser informadas a todos os níveis de decisão como aos próprios pacientes, aos profissionais de saúde e aos que tomam as decisões de políticas públicas. Programas de cortes financeiros na Saúde são ineficientes e devem ser substituídos por estratégias traçadas por evidências. Isto vai no sentido de reduzir desperdícios e aumentar o valor das ações em saúde.
O conceito de “valor” vem mudando e se atualizando ao longo dos séculos 20 e 21.
Assim, tivemos momentos onde estes valores eram livres e pouco destacados. A partir de 1980, a eficiência e as evidências começaram a ser implantadas e estes valores passaram a ser utilizados. Em 1990, se ressaltou a custo-efetividade; em 2000, qualidade e segurança e a partir de 2010, buscar sempre definir e seguir ações com “valor”. Dez questões relacionadas ao valor devem estar sempre colocadas: 1- quanto temos de recursos?; 2- como vamos estratificar recursos entre pesquisa, educação e tecnologia da informação?; 3- como distribuir por todo o País respeitando assim as variações geográficas e as necessidades de toda população?; 4- como distribuir estes recursos entre os grupos, por exemplo, ao câncer, à saúde mental etc.?; 5- podemos reduzir custos sem aumentar agravos e/ou reduzir eficiência?; 6- os riscos estão minimizados?; 7- a qualidade está maximizada?; 8- os recursos estão alocados na intervenção correta?; 9- colocamos os pacientes corretos nas intervenções de alto valor? 10- (que poderia ser o número 1) – Nós estamos seguros que estamos fazendo o melhor singularmente, isto é, para cada paciente?
Vivemos a terceira revolução contemporânea em saúde onde os cidadãos, o conhecimento e os “smarphones” têm, cada vez mais, papéis fundamentais na organização e assistência à saúde.
Nas duas primeiras revoluções, estruturamos os serviços de saúde e incorporamos drogas como antibióticos e antineoplásicos, e tecnologias como MRI (ressonância magnética), CT (tomografia computadorizada), PET-CT (tomografia com emissão de pósitrons), stents, e, na ciência, estudos prospectivos e controlados, “randomizados” (aleatorizados) e “revisões sistemáticas”. Todos estes avanços trouxeram mais qualidade e segurança para as nossas decisões.
Infelizmente, o desinvestimento e as perdas de valor nas ações de Saúde são constantes no Brasil e em todo o mundo.
Estudos italianos mostram que mais de 10% dos recursos em saúde são perdidos. Em uma simples estratificação destas perdas, 30% ocorrem por excesso de indicações, 20% por fraudes e/ou abusos, 16% por falha na precificação de insumos e serviços, 12% por uso abaixo do necessário, 12% na burocracia e finalmente, 10% na falha de coordenação do cuidado. Na Itália, em 2014, o desperdício atingiu a enorme cifra de 11 bilhões de euros (cerca de R$ 70 bilhões) *.
Outro aspecto a ser considerado é que, em todo o mundo, há um grande movimento de que “menos é mais” na medicina. Outra forma de dizer isto é: “medicina demais, cuidado de menos”. Devemos fazer um enorme esforço de privilegiar a atenção primária como coordenação do cuidado associada às estruturas especializadas e hospitalares.
As três mensagens mais relevantes aqui apresentadas são: 1- Mais de 50% das perdas de recursos na saúde são devidas ao abismo entre pesquisa e prática; 2- Excesso de uso ou redução de uso, tanto quanto a falha de coordenação de saúde, podem ser melhorados através dos processos adequados de translação (movimento da pesquisa para a prática) e; 3- Os gestores de saúde devem realocar recursos em processos de alto valor. Este tem sido um tema muito discutido durante a pandemia.
O Brasil com sua limitação de recursos na área da saúde deve privilegiar a ciência e os procedimentos de alto valor.
Sendo assim, estaríamos fazendo o melhor, com custos adequados e com qualidade e segurança aos pacientes e cidadãos.
*Reducing waste in health care – GIMBE framework for disinvestment” by Nino Cartabellotta, GIMBE Foundation.
Carmino Antonio de Souza é professor titular da Unicamp. Foi secretário de Saúde do estado de São Paulo na década de 1990 (1993-1994) e da cidade de Campinas entre 2013 e 2020
