Há grandes avanços no desenvolvimento de medicamentos antivirais e na imunização contra a hepatite B, que são uma grande promessa para alcançar a meta da OMS de eliminar a hepatite viral até 2030. A Organização Mundial da Saúde (OMS) apelou à eliminação da hepatite viral como uma ameaça à saúde pública até 2030. Isto inspirou a comunidade científica, a indústria farmacêutica e as agências governamentais a explorar várias estratégias para alcançar este objetivo ambicioso nos próximos 15 anos.
Dos cinco agentes causadores das hepatites virais (hepatite A, B, C, D e E), as infecções por HBV e HCV constituem os problemas de saúde mais graves, infectando cronicamente cerca de 400 milhões de pessoas em todo o mundo. As infecções por HBV e HCV também são responsáveis por 80% do carcinoma hepatocelular (CHC) e resultam em mais de um milhão de mortes todos os anos em todo o mundo. As vacinas contra o VHB podem prevenir eficazmente a hepatite B e D e reduzir significativamente a taxa de CHC.
Embora não exista vacina contra o VHC, os antivirais de ação direta recentemente aprovados podem curar a grande maioria (>95%) da hepatite C. O desafio mais significativo para erradicar a hepatite C é identificar indivíduos infectados pelo VHC e fornecer-lhes tratamento. Para curar a hepatite B, o maior desafio para a erradicação é como eliminar o DNA circular covalentemente fechado (cccDNA) do HBV , que é responsável pela persistência viral.
Os regimes antivirais existentes com interferon (IFN) e/ou análogos de nucleosídeos/ nucleotídeos (NAs) podem efetivamente suprimir a replicação do HBV, mas não afetam significativamente os níveis de cccDNA do HBV. Existem também não respondedores ao IFN. Os NAs podem levar ao aparecimento de mutantes resistentes aos medicamentos. Até agora tem-se revelado extremamente difícil eliminar o cccDNA do VHB através da manipulação do sistema imunitário do hospedeiro ou da utilização de medicamentos antivirais existentes.
Em geral, aceita-se que o desaparecimento do HBsAg e a sua soroconversão no sangue de pacientes com hepatite B são considerados marcadores de cura “funcional”. Contudo, as atuais terapias antivirais padrão não são suficientes para uma cura “completa” da hepatite B crônica. São urgentemente necessários novos medicamentos adicionais para eliminar a infecção crónica pelo VHB. Vários estudos recentes sugerem dois novos alvos para novas classes de inibidores.
Foi demonstrado que a proteína HBx promove a replicação do HBV, visando a degradação do complexo celular Smc5/6. O complexo Smc5/6 atua como fator de restrição da transcrição do HBV. É possível que a inibição da proteína HBx possa resultar na supressão da transcrição e replicação do HBV . A proteína HBc pode ser um alvo ainda mais desejável, pois desempenha papéis importantes em múltiplas etapas do ciclo de vida do HBV, incluindo a montagem do capsídeo e do vírion viral, a regulação da formação de cccDNA e, possivelmente, a transcrição e persistência do cccDNA. Várias empresas farmacêuticas já identificaram inibidores potentes de moléculas pequenas de HBc e estudos pré-clínicos e clínicos mostraram resultados promissores.
O futuro desenvolvimento e aprovação de medicamentos antivirais específicos para HBc acelerarão significativamente a eliminação da hepatite B crônica.
Além disso, uma série de terapêuticas biológicas estão em avaliação e desenvolvimento pré-clínicos, incluindo moduladores imunológicos (por exemplo, agonistas de TLR e RIG-I), anticorpos (por exemplo, anti-PD1/PD-L1), pequenos RNAs interferentes (siRNAs) e nocaute de cccDNA de HBV mediado por CRISPR/Cas. Esses agentes biológicos ainda estão em seus estágios iniciais de desenvolvimento. É muito cedo para dizer se as terapias biológicas serão seguras e/ou eficazes para tratar a infecção pelo VHB.
Prevê-se que a eliminação da hepatite B crônica exija uma combinação de vários medicamentos direcionados a diferentes fatores virais e celulares. Uma vacina contra o VHB contribuiu imensamente para o sucesso da prevenção da infecção pelo VHB, o que é exemplificado pela notável diminuição da prevalência do VHB na China .
A China tem sido o epicentro da infecção pelo VHB, com uma taxa de prevalência de quase 10% antes da implementação de um programa nacional de imunização contra o VHB em 1992.
Embora os recém-nascidos fossem obrigados a receber a vacinação contra o VHB dentro de 24 horas após o nascimento, a sua taxa de cobertura era de apenas cerca de 22% em 1992. Após várias alterações do programa nacional de imunização com inclusão de vacinas gratuitas, a cobertura vacinal contra o VHB aumentou para 99% de todos os recém-nascidos em 2014.
A taxa de prevalência do VHB caiu de 10% em 1992 para menos de 1% em 2014 entre crianças menores de 15 anos. No mesmo período, a morbidade do CHC foi reduzida em mais de 10 vezes entre crianças de 10 a 19 anos. Aproveitando este enorme sucesso na vacinação contra o VHB entre as crianças, a China decidiu fornecer a vacinação contra o VHB a grupos de adultos de alto risco, como os profissionais de saúde. Além disso, a China desenvolveu novas políticas e estratégias para prevenir a propagação iatrogênica do VHB, incluindo a utilização de agulhas descartáveis, o rastreio de DNA do VHB em doadores de sangue, a desinfecção eficaz de instrumentos e consumíveis médicos e a expansão da terapia antiviral para cobrir mais hepatite crônica.
A implementação destas medidas abrangentes reduziu os casos de hepatite B crônica em 40 milhões e reduziu a cirrose e CHC em 7,5 milhões. Estas grandes conquistas podem ser duplicadas noutros países em desenvolvimento se os governos estiverem empenhados no objetivo da OMS de eliminar a hepatite viral até 2030. Em resumo, é viável eliminar a hepatite B crônica, dados os atuais avanços na descoberta e desenvolvimento de novos medicamentos antivirais e no aumento da vacinação contra o VHB.
A chave para a eliminação da hepatite B reside no compromisso dos governos nos seus investimentos na investigação biomédica básica e translacional e na implementação e reforço da imunização universal contra o VHB.
Os cientistas, a indústria farmacêutica e os governos devem trabalhar em conjunto para encontrar uma cura para a hepatite B, tal como fizeram com sucesso para a hepatite C.
Carmino Antônio de Souza é professor titular da Unicamp. Foi secretário de saúde do estado de São Paulo na década de 1990 (1993-1994) e da cidade de Campinas entre 2013 e 2020. Secretário-executivo da secretaria extraordinária de ciência, pesquisa e desenvolvimento em saúde do governo do estado de São Paulo em 2022 e atual Presidente do Conselho de Curadores da Fundação Butantan. Diretor científico da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH).
